COVID-19 registratie

Datum*
DD slash MM slash JJJJ
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoon*
E-mailadres*
Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.*
Ik ga akkoord met het verstrekken van mijn contactgegevens uitsluitend voor het delen van mijn contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek.